お名前 (必須) 例）山田 旅子 ※姓と名の間には空白を入れてください
フリガナ (必須) 例）ヤマダ タビコ ※姓と名の間には空白を入れてください
性別 (必須) 男性女性
パスポート有無 (必須) 取得済み申請中未取得
★ パスポートに記載どおり、正確にご記⼊ください。パスポート記載内容とご入力内容に誤りがあった場合、ご搭乗いただけない場合や所定の⼿数料が発⽣する場合がございます。
パスポート名義名（ローマ字活字の⼤⽂字） (必須) 例）YAMADA TABIKO ※姓と名の間には空白を入れてください ※未取得の方は申請予定の名義名をご記入ください。
生年月日 (必須) 例）1970年01月01日
国籍 (必須) 例）JAPAN
パスポート番号(旅券番号) (必須) 旅券番号：英字2桁と数字7桁の旅券番号 例）XS1234567
発行年月日(Date of Issue) (必須) 「DD MMM YYYY」（日月年）の形式で記載
有効期限(Date of Expiry) (必須) 「DD MMM YYYY」（日月年）の形式で記載
※米国のパスポート必要残存有効期限は「帰国時まで有効なもの（入国時90日以上が望ましい）」
★ 旅券番号・発⾏年⽉⽇・有効期限の情報が必要ですので、パスポート取得後、弊社までご連絡ください。
保護者氏名 (必須)例）山田 旅男 ※姓と名の間には空白を入れてください
フリガナ (必須)例）ヤマダ タビオ ※姓と名の間には空白を入れてください
続柄 (必須)
住所 (必須) 郵便番号
都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 以降の住所
電話番号 (必須) ※ ご自宅もしくは携帯電話など日中連絡の取れる電話番号をご記入ください
電話番号２※ 第2連絡先としての電話番号をご記入ください
メールアドレス (必須)
※ ezwebやドコモ等のキャリアメール宛にメールが届かない事例が数多く確認されております。できる限りキャリアメールやYahoo等の無料メールアドレスのご入力はお控えいただき、パソコンからのメールを確実に受け取れるメールアドレスをご入力ください。
参加コース (必須) 1週間コース2週間コース3週間コース
参加種目 (必須) テニスゴルフバスケットサッカーベースボールフットボール陸上競技ラクロスパフォーマンス
受講プログラム (必須) IMG CAMPTotal AthleteBreakthroughGame Changer
海外旅行保険 (必須) AIG海外旅行保険加入を希望する自身で加入する AIG海外旅行保険加入を希望する場合は下記にプラン名と保険料をご記入ください（プラン表はこちらからダウンロード→AIGプラン表）
ESTA（エスタ） (必須) ※米国入国には必ず必要です 申請を依頼（手数料4,400円）ご自身で申請または既に取得済み
キャンセルオプション (必須) 返金なし返金あり
ご要望 ※ ご希望などありましたらご記入ください。
個人情報利用に関する同意 (必須)
以下の「個人情報の取扱いについて」をご確認いただき、同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れてください。 同意いただけない場合は、ウィンドウを閉じてください。 ※「同意する」にチェックを入れないと送信ボタンが押せません。
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お申込み完了後、自動送信メールが配信されます。 自動送信メールが届かない場合は正常に受付できていない可能がありますので、弊社までお問い合わせください。
お申込み時にいただいた個人情報はプライバシーポリシーに沿って管理し、プライバシーの保護に努めます。このサイトは、サイバートラストのサーバ証明書により実在性が認証されています。また、SSLページは通信が暗号化されプライバシーが守られています。
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